Pour l’Assurance Maladie, l’objectif premier de la lutte contre la fraude est la dissuasion des éventuels fraudeurs.

La loi du 13 août 2004 renforce les prérogatives de l’Assurance Maladie en matière de contrôle et de lutte contre les fraudes et la dote de nouveaux outils pour sanctionner de façon proportionnée les fraudes, fautes et abus avérés.
La réforme entend responsabiliser tous les acteurs et les inciter à respecter les règles de bon usage du système de soins.

Le 26 janvier 2007 une convention a été conclue entre le Ministère de l’intérieur et de l’aménagement du territoire, le Ministère de la défense, et la CNAMTS visant à la collaboration de ces trois acteurs en matière de répression des fraudes : cette répression passe par une collaboration formalisée avec les partenaires extérieurs, police, gendarmerie, justice, autres organismes sociaux (assurance chômage, assurance vieillesse, allocation familiale branche recouvrement).

Cette action est encadrée par trois grands principes éthiques : traiter avec égalité l’ensemble des personnes contrôlées sur le territoire national, respecter le principe du contradictoire et respecter la présomption d’innocence.

Certains contrôles participent de l’action générale de prévention des fraudes. Ils peuvent intervenir avant le paiement d’une prestation pouvant faire l’objet d’une infraction. D’autres consistent à effectuer une vérification approfondie des comportements des assurés ainsi que de l’activité des professionnels de santé, transporteurs et fournisseurs.

Chaque année un plan national de répression des fraudes est mis en place pour l’ensemble des organismes, axé sur un volet national et sur un volet loco-régional. Les différents programmes s’articulent entre autres autour des indemnités journalières, des médicaments, des fournitures d’appareillage, des transports, des actes et honoraires des professionnels médicaux et para-médicaux, des conditions d’ouverture de droits…

En cas de constat de «fautes, abus et autres délits», la sanction sera le plus souvent financière et le montant des amendes sera fixé en proportion du préjudice financier subi ou encouru par l’organisme d’Assurance Maladie.